Balmazújváros Város Önkormányzata
4060 Balmazújváros, Kossuth tér 4 -5.
Tel: 52/ 580- 102    Fax: 52/ 370 -035
honlap: 

P Á L Y Á Z A T I  Ű R L A P 

1. A pályázó adatai:
1.1.A pályázó szerv neve: ………………………………………………………………………………………………….....................…………………………………………………………………………………………………...
1.2. Címe: ………………………………………………………………………………………..........
1.3. Telefon: ……………………………………………………………………………………...........
1.4. E-mail.: ……………………………………………………………………………………...........
1.5. Pályázati megbízott neve, címe, telefonszáma: …………………………………………….......... …………………………………………………………………………………………………............
1.6. A pályázó szervezet számlaszáma: ……………………………………………………….............

2. Pályázati cél rövid leírása:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................
A pályázati cél részletes leírását mellékelni kell!

3. A pályázati cél tervezett megvalósítása:
3.1. A megvalósulás kezdő időpontja: ...........…………………………………………………………
3.2. A pályázati program befejező időpontja: .......……………………………………………………
3.3. A megvalósításhoz szükséges teljes összeg: ………………………………………………
3.4. Rendelkezésre álló egyéb forrás megnevezése:
…………………………………………………… ...........…………………………………………….…………………………………………………………….........……………………………………...
3.5. Igényelt támogatási összeg: .........………………………………………………………………...
A pályázati program részletes költségvetését mellékelni kell!

Egyéb adatok, információk a pályázó részéről:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Társadalmi szervezet nyilvántartását igazoló végzés: 			igen   -   nem
A pályázati díj befizetésének igazolása: 					igen   -   nem
A megvalósítandó pályázati cél és költségvetés részletes leírása: 	igen   -   nem	

								  ……………………………….
									a pályázó aláírása

A pályázatot benyújtotta: .......................................................
A pályázatot átvette: ..............................................................